Persontilpasset medisin

I rapporten «Utredning og implementering av ordninger for midlertidig innføring og revurdering av nye metoder i Nye metoder for å tilrettelegge for innføring av persontilpasset medisin i tjenesten» fra helseregionene i fjor beskrives ordninger for å tilrettelegge for innføring av persontilpasset medisin. Betyr det at det legges opp til en mulighet for at behandlinger kan innføres på individnivå i systemet Nye metoder? Vi spurte sekretariatet i Nye metoder for å få en oppklaring.

– I rapporten beskrives ordninger for midlertidig innføring og revurdering av legemidler i Nye metoder for å tilrettelegge for innføring av presisjonsmedisin i tjenesten. Det er ikke en utredning om innføring av persontilpasset medisin som sådan, men for å håndtere metoder der dokumentasjonen bygger på studier med små pasientgrupper og kort oppfølgingstid, som medfører stor usikkerhet i vurderingen i tillegg til at prisen på legemidlene ofte er svært høy, sier Gunn Fredriksen, seniorrådgiver i Helse Midt-Norge og en del av sekretariatet for Nye metoder.

Ifølge Fredriksen er det i utredningen valgt å bruke presisjonsmedisin som begrep med definisjonen: forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte.

– Presisjonsmedisin er i stor grad knyttet til bruk av ulike typer tester, undersøkelser og prosedyrer med tanke på raskere og mer presis diagnostikk som grunnlag for individuelt tilpasset behandling. Vi mener presisjonsmedisin er et bedre begrep, da all legemiddelbehandling på sett og vis er persontilpasset gjennom at legen vurderer den enkelte pasients sykdom og andre faktorer og gjennom at legen velger et spesifikt legemiddel i en bestemt dose/behandlingslengde til den enkelte pasient.

– Ved midlertidig innføring legges det allerede på beslutningstidspunktet en forutsetning om revurdering på et gitt tidspunkt. Det betyr at beslutningen betinger at det i tiden frem til ny vurdering skjer en kunnskapsgenerering som grunnlag for revurderingen og eventuell utfasing. Det må også eksistere et system som følger opp de midlertidige beslutningene og sikrer at revurdering blir gjennomført på fastsatt tidspunkt. Etablering av systemer for midlertidig innføring og revurdering kan være et viktig verktøy for å tilrettelegge for innføring av presisjonsmedisin.

– Et unntak

Fredriksen understreker videre at det fastslås i rapporten at midlertidig innføring skal være et unntak og at det ikke skal medføre at det generelle kravet til dokumentasjon reduseres.

– I rapporten ble det pekt på flere tiltak med to tiltak som de viktigste. Det ene tiltaket er at aktørene i Nye metoder må i fellesskap operasjonaliser kriteriene og fastsette prosess for midlertidig innføring, inklusive hvordan usikkerhet skal håndteres i beslutningene og bruk av alternative prisavtaler. Det andre tiltaket er at det må vurderes hvordan helseregistre og kvalitetsregistrene kan utvikles slik at de kan benyttes til spesifikk oppfølging ved midlertidig innføring og revurdering.

– Det er jobbet videre med disse to punktene og da spesielt hvordan vi kan benytte Rammeverket for alternative prismodeller for å kunne innføre legemidler raskere eller midlertidig. Det er innført noen legemidler midlertidig der det er krav om oppfølging av behandlingen i register for videre dokumentasjon, mens andre er innført der det stilles krav til firma om leveranse av dokumentasjon for revurdering på et senere tidspunkt og i noen tilfeller innføring med en alternativ prisavtale der prisen skal følge den dokumenterte effekten.

Evaluering av Nye metoder

For noen år siden ble systemet Nye metoder evaluert etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. I 2021 kom evalueringsrapporten. I hovedkonklusjonen i evalueringsrapporten står det blant annet at det er behov for endringer av Nye metoder-systemet og at man blant annet kan stille spørsmål om systemet i tilstrekkelig grad er innrettet for å oppnå målet om rask innføring av nye metoder.

– Er spørsmålet om midlertidig persontilpasset behandling et svar på denne konklusjonen?

– Midlertidig innføring kan være et verktøy for raskere innføring – men prioriteringskriteriene skal også sannsynliggjøres ved midlertidig innføringer. Så fortsatt er innføringen avhengig av god dokumentasjon fra leverandør og en pris som står i forhold til effekten. Et av tiltakene i rapporten er derfor å systematisere hvordan usikkerheten håndteres i de helseøkonomiske vurderingene og i beslutningene. For å fremme presisjonsmedisin kan det unntaksvis være aktuelt å håndtere usikkerheten ved at et legemiddel innføres midlertidig i påvente av ny forskningsbasert kunnskap og dokumentasjon. Det er viktig å påpeke at midlertidig innføring ikke skal bidra til å senke det generelle kravet til dokumentasjon. Det er legemiddelprodusenten som har dokumentasjonsplikten, og det vil være Nye metoder som tar beslutning om når midlertidig innføring er aktuelt, sier Fredriksen.

Nytteforholdet

– Hvordan balanseres prioriteringskriteriene på befolkningsnivå og persontilpasset behandling?

– Prioriteringskriteriene legges til grunn for vurderingene i Nye metoder. Et tiltak vurderes i henhold til nytte-, alvorlighet- og ressurskriteriet, og de tre prioriteringskriteriene vurderes samlet og veies mot hverandre. For innføring av legemidler med offentlig finansiering, må ressursbruken stå i et rimelig forhold til nytten av legemidlet hensyntatt tilstandens alvorlighet. Skjønnsmessige vurderinger inngår som en del av totalvurderingen ved vurdering av et nytt legemiddel og er særlig knyttet til vurderinger av kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjonen og samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak. Nye metoder tar beslutning på gruppenivå også ved persontilpasset behandling, men da kan det være en utfordring med små grupper. Men Nye metoders ramme er også for denne gruppen Prioriteringsmeldingen.

– Etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet ble det laget en sluttrapport for «Utredning og implementering av ordninger for midlertidig innføring og revurdering av nye metoder i Nye metoder for å tilrettelegge for innføring av persontilpasset medisin i tjenesten.» i 2021. Er dette implementert i dag?

– Rapporten ble ferdigstilt og overlevert Helse- og omsorgsdepartementet 1. juli 2021. Evalueringsrapporten Nye metoder ble ferdigstilt i november 2021. Flere av tiltakene var sammenfallende, og oppfølgingen av de to rapportene er i ettertid samordnet. Alle tiltakene som foreslås i utredningen om midlertidig innføring er ikke implementert per nå. Men ett av de viktigste tiltakene – å benytte Rammeverket for alternative prismodeller er tatt i bruk.

– Er det per i dag innført persontilpassede behandlinger?

Ja. Det er innført mange legemidler innenfor persontilpasset medisin. Eksempler fra siste året er Zolgensma, som er genterapi ved behandling av spinal muskelatrofi, CAR-T-behandling (celleterapi) ved storcellet B-lymfom og en rekke legemidler til behandling av ulke krefttyper som er basert på biomarkører eller mutasjoner i svulsten.

Start- og stoppkriterier

– Er det innført persontilpassede behandlinger innenfor dermatologi og revmatologi?

– Hvis en legger definisjonen på presisjonsmedisin til grunn der behandlingen skal knyttes til bruk av ulike typer tester, undersøkelser og prosedyrer med tanke på raskere og mer presis diagnostikk som grunnlag for individuelt tilpasset behandling, er det ikke det innført legemidler innen dermatologi og revmatologi. Men det er innført legemidler til bruk ved dermatologi med oppstarts- og stoppkriteirer for den enkelte pasient, som for eksempel dupilumab (Dupixent) og baricitinib (Olumiant) til behandling av alvorlig atopisk dermatitt. Dette er en systemmessig tilnærming for å sikre at det er de pasientene som har størst behov for legemidlene som får tilgang til disse. Ved å benytte start- og stoppkriterier ble behandlingen vurdert å være kostnadseffektiv, og det har vært mulig å innføre disse legemidlene til en definert undergruppe av pasienter.

– Hvordan kan brukere og pasienter arbeide for å oppnå og innføre midlertidig persontilpasset behandling?

– Det vil være Bestillerforum og eller Beslutningsforum som tar stilling til når det er hensiktsmessig å innføre et legemiddel midlertidig. Dette vurderes i den enkelte sak.

Bestillerforum og Beslutningsforum er to organer i systemet Nye metoder.

– Persontilpasset medisin kan utfordre

Hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å legge til rette for persontilpassede behandlinger i innføringen av nye behandlinger. Vi spurte statssekretær Karl Kristian Bekeng i Helse- og omsorgsdepartementet.

– Persontilpasset medisin er forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte pasient. Hensikten er å tilby pasientene mer presis og målrettet diagnostikk og behandling, og samtidig unngå behandling som ikke har effekt. Strategien vil bidra til fortsatt nasjonal koordinering av utviklingen på feltet og til likeverdig implementering av persontilpasset medisin i tjenestene, sier han.

– Hvordan står saken om innføring av persontilpasset medisin den saken i dag?

– Utredningen dere viser til beskriver utfordingsbildet og foreslår tiltak for å styrke rammene for midlertidig innføring og revurdering gjennom Nye metoder. Oppfølgingen av rapporten inngår i videreutviklingsarbeidet i system for Nye metoder. De regionale helseforetakene innførte i juni 2020 et rammeverk for alternative prisavtaler som blant annet gjelder midlertidig innføring, og Nye metoder har tatt i bruk slike avtaler i flere saker.

– Persontilpasset medisin kan utfordre eksisterende kvalitetsnormer for klinisk forskning og prioriteringsbeslutninger knyttet til evidensbasert medisin, som i stor grad bygger på randomiserte studier i store pasientgrupper. En aktuell tilnærming er å håndtere usikkerheten ved at en behandlingsmetode innføres midlertidig i påvente av ny forskningsbasert kunnskap. Nye metoder utvikles for å håndtere et økende omfang av metoder innen persontilpasset medisin, med økt grad av kompleksitet i analyser og vurderinger. Over de senere årene er det derfor gjennomført en rekke utviklings- og forbedringstiltak.

Utreder bedre håndtering

Det var konsulentfirmaet Proba som fikk i oppdrag å gjennomføre evalueringen av systemet Nye metoder, og evalueringsrapporten var ferdig i 2021. Ifølge statssekretæren har samme firma fått i oppdrag om håndtering av metoder innen persontilpasset medisin.

– I oppfølging av Probas evaluering av Nye metoder, ga Helse- og omsorgsdepartementet i oppdrag til de regionale helseforetakene å legge til rette for bedre håndtering av metoder innen persontilpasset medisin. Vi har mottatt helseregionenes statusrapport for dette arbeidet. Endelig rapportering er i årlig melding for 2022, som kommer i mars 2023, sier statssekretær Karl Kristian Bekeng i Helse- og omsorgsdepartementet.