Psoriasis ble likestilt med lepra

For flere tusen år siden var ikke psoriasis en egen sykdom, og alt som ble ansett som hudtilstander var smittsomt og en tilstand hvor man var uren. Og det var mye stigma knyttet til dette.

Det er først i 1841 at psoriasis blir definert som en egen sykdom, og dette var avgjørende for behandlingen av psoriasis. I de 15 årene etter så man gradvis at det var en sammenheng med psoriasis og andre tilstander, som diabetes og hjerte- og karsykdommer. Og enda senere så man at immunforsvaret spiller en viktig rolle i utviklingen av psoriasis. Man så det på gjennomførte studier, og så fulgte man statistikk som viste at det var økt dødelighet hos personer med psoriasis.

Psoriasis ble godkjent som systemisk inflammatorisk sykdom først for 21 år siden, som egentlig er veldig nytt. I dag kjenner man til at det er flere hudsykdommer som er inflammatoriske, hvor det er behov for en adekvat behandling.

Hvilke behandlinger har man hatt tilgjengelige opp gjennom tidene? Vi kjenner til sol, sjø og strand og hvor bra det er. Det kjente man også til fra gammelt av. De gamle egypterne brukte også alt mulig for å behandle psoriasis. Det gjaldt nok ikke bare psoriasis, men forskjellige hudsykdommer fordi man ikke skilte mellom dem. Noen av disse behandlingene var kanskje litt logiske, som å smøre seg med gåsefett for å myke opp, og man vet at sjøsalt hjalp. Man brukte også urin, som katteurin, og jeg kan tenke meg at det ble brukt fordi det inneholder urea (karbamid) med avflassende egenskaper som man vet hjalp og som man bruker i dag i hudkremer. Det var ikke basert på noe vitenskapelig, men man prøvde alt mulig og sikkert ting som ikke hjalp i det hele tatt.

Men så begynte man å definere hudsykdommer litt bedre. Rundt år 460 før felles tid, altså for over 2000 år siden, så tenkte man at lepra og psoriasis var en og samme sykdom. Og da behandlet man psoriasis som man behandlet lepra.

Slik var det fortsatt på 1300-tallet. For meg oppleves de to sykdommene helt forskjellig, men det kan hende at det var vanskelig å skille de to sykdommene fra hverandre fordi man ikke hadde behandlingsalternativer. Det man gjorde for å behandle denne lepra og psoriasis-tilstanden var å isolere de berørte på en øy, slik at man ble fjernet fra samfunnet – isolert i paradis, som man kalte det. Det blir som å dra på en behandlingsreise og ikke få lov til å komme hjem igjen. Men det var nok noen med psoriasis som ble veldig bra på disse øyene.

Men det var selvsagt bedre enn å bli drept som den franske kongen Philip beordret. Han hadde beordret at mennesker med lepra (og dermed psoriasis) skulle bli brent på bålet. Så man kunne rett og slett dø, hvis man hadde psoriasis. Jeg kan tenke meg at dette hadde noe å gjøre med den arvelige komponenten til psoriasis, at hvis det var flere i familien som kanskje hadde psoriasis, så tenkte man at den måtte være smittsom. Man kunne kanskje være heldig, hvis hele familien hadde psoriasis og ble sendt til en øde øy og kunne nyte sol og sjø. Men hovedsakelig ble man erklært død av kirken hvis man hadde en hudsykdom, og man vet at til og med i dag kan det være vanskelig å stille diagnosen helt sikkert fra starten. Så det har sikkert hendt at noen ble sendt på disse øyene fordi de bare hadde et utslett.

Det var legen Ferdinand von Hebra som skilte psoriasis fra lepra i 1841. Det ble helt avgjørende, fordi det ble slutt på å bli sendt til en øy eller drept på bålet. Man kunne faktisk leve og bli ansett som ikke smittsom person med helt annerledes behandlingsalternativer.

I de siste hundre årene, var det flere behandlingsalternativer i bruk. På 1900-tallet brukte man tjære og tjære med sollys. Det ble kalt Goekermans opplegg. Man pleide å smøre inn pasienten med tjære, pakke pasienten inn og la tjæren virke en stund, før man vasket det av. Da ble man mer følsom mot sollys, slik at lysbehandlingen virket bedre. Senere brukte man kunstig sollys, slik at man kunne benytte seg av lysbehandling selv om det ikke var varmt vær og sommer.

Fisk har også spilt en rolle i behandlingen av psoriasis, og ikke bare gjennom fiskeolje og omega-3. Dette er en behandling som fortsatt eksisterer, nemlig fisken Garra rufa obtusas, som også er kjent som «doctor fish». Man kan sette beina eller hele kroppen i et vann der denne fisken er, og så vil disse fiskene spise de døde cellene veldig skånsomt. Så de fjernet det overflødige psoriasisplakket som forhindrer at sollyset treffer, og så kunne man sole seg etterpå. Dette er et tilbud som fortsatt eksisterer i for eksempel Tyrkia.

«Fra 1950-tallet har det skjedd noe nytt hvert ti-år innen behandling av psoriasis»

I 1950 opplevde man en revolusjon. Da kom de lokale steroider. Man tenkte at man nå har en løsning for alle hudsykdommer fordi man så at huden ble så mye bedre på steroider. Den første som kom, hydrokortison, var den svakeste. Den bruker man gjerne i dag på små barn og i ansiktet og steder som øyelokk. De første studiene ga ikke akkurat optimisme fordi de ikke fungerte helt som man hadde håpet. Men da de sterkere preparatene kom, så man at det faktisk hjalp. Og da tenkte man at man var kommet til en helt ny era i behandlingen av psoriasis. Det stemmer selvfølgelig litt fordi man nå hadde faktisk fått en medisin som fungerte. Metotreksat kom litt senere på 50-tallet. Den var også revolusjonerende for de som ikke hadde effekt av lokale steroider. Dermed fikk man to valg, enten steroider eller metotreksat, men metotreksat var forbeholdt de som var hardest rammet. Vi vet nå at metotreksat kan ha bivirkninger og ikke alltid kan brukes på grunn av andre sykdommer.

På 70-tallet kom andre systemiske medikamenter, et Retinoid, etretinat, nå acitretin (Neotigason) var den første. Senere kom Cyclosporin (Sandimmun). På denne tiden fikk man også PUVA, lysbehandling, som brukes den dag i dag. Lysbehandling var også aktuelt for andre grupper som hadde behov for inntak av D-vitamin-tilskudd. For eksempel fikk personer som jobbet i gruver i Tyskland helsemessige gevinster av å ta lysbehandling. Jeg vet ikke om enkelte av dem hadde hudsykdommer, men det var gunstig å fylle på med D-vitamin fordi de arbeidet i mørke. Og så hadde man lysbehandling for barn.

Jeg kommer ikke fra Norge, men et land lengre sør med gode somre og perioder med mye sol og varm. Da eksisterte ikke lysbehandling, da jeg begynte å jobbe på hudavdelingen i 1997. Da var blant annet ikke PUVA tilgjengelig, så hvor man bor har betydning for hvilke behandlinger som er tilgjengelige. Og derfor har man spesifikke nasjonale behandlingsretningslinjer. Behovene kan være ulike.

Som de fleste vet finnes det ingen helbredende behandling av psoriasis, men symptomer kan holdes under god kontroll og man kan leve normalt med effektiv behandling. Psoriasis er en litt uforutsigbar sykdom, så den kan svinge. Selv uten behandling kan man ha gode perioder. Og man kan ha den mest effektive behandlingen, men likevel oppleve oppbluss.

For om lag 20 år siden, i 2000, kom de biologiske medikamentene, og stadig kommer det nye behandlinger. Fordi man må fortsette behandlingen, er det viktig at behandlingen fungerer over tid, at den er effektiv og ikke mister effekten. Og at den er trygg å bruke, ikke minst over tid. Før 1900-tallet var det mer farlig å ha psoriasis, og generalisert pustuløs psoriasis ble ansett som dødelig. Det ble den ansett helt inntil nylig. Pasienter med psoriasis ble innlagt, de fikk klibad og smøring og for eksempel injeksjoner med steril melk. Og så håpet man at pasienten ble bedre. Tidligere behandlet man psoriasis med arsenik og røntgen.

Fra 1950-tallet har det skjedd noe nytt hvert ti-år innen behandling av psoriasis, og man fikk medisiner som kunne oppnå høy PASI-reduksjon (Psoriasis Area Severity Index, mål for evaluering av alvorlighetsgraden til psoriasis) og gi bedre livskvalitet. De første biologiske medikamenter kom på slutten av 90-tallet. Gradvis ligner behandlingen av psoriasis en pyramide. Fortsatt brukes noen av de gamle løsningene, men så kommer det nye etter hvert. Så effektive at målet kjan bli PASI 90 og til og med PASI 100, forbedring på 90 og 100 prosent. I Canada er det et mål at en pasient oppnår PASI 100. Jeg vet ikke om det betyr at man kan ha litt flass eller noe utslett, eller om man aldri skal få noe psoriasis igjen.

Det begynte å bli komplisert å behandle psoriasis med så mange forskjellige medisiner og så store forskjeller i pris, og i 2007 fikk vi Nasjonale retningslinjer for bruk av TNF-a-hemmere^{*Se ordliste i artikkelen "Innfører ny behandling mot alvorlig atopisk eksem".} og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Legemiddelinnkjøpssamarbeid kom på plass, og i 2010 kom en ny versjon av nasjonale retningslinjer for bruk av biologiske legemidler. I 2020 fikk man europeiske retningslinjer for systemisk behandling av psoriasis. Norge deltok, og i 2021 fikk vi utarbeidet de norske anbefalingene som er basert på de europeiske. Grunnlaget for disse anbefalingene er å etterstrebe riktig bruk av legemidlene for å bidra til å sikre lik behandling av pasienter i hele landet samtidig som de samfunnsøkonomiske aspekter ivaretas.

Flora Balieva deltok i det norske utvalget som utarbeidet de nasjonale veiledende anbefalingene for systemisk behandling av psoriasis i 2021. Artikkelen er et utdrag fra et webinar om behandling av psoriasis som Psoriasis- og eksemforbundet arrangerte i forbindelse med Verdens psoriasisdag 29. oktober 2021.